TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE (PTT)

Cos’è il test del tempo di tromboplastina parziale e perché si esegue?

Il tempo di tromboplastina parziale (PTT), o tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT), è uno screening volto a indagare la capacità del paziente di formare correttamente coaguli di sangue.

Lo screening analizza quantità e funzionalità di determinate proteine del sangue, i fattori della coagulazione, che si attivano a seguito del sanguinamento per formare una rete, o coagulo, che si avvolge intorno alla ferita e la sigilla, evitando ulteriori perdite di sangue consentendone la guarigione. 

Per la formazione del coagulo ogni componente del processo emostatico deve funzionare adeguatamente ed essere presente in quantità sufficiente, in caso contrario potrebbe non formarsi un coagulo stabile, causando la continuazione del sanguinamento.

Il test viene richiesto dallo specialista per analizzare disordini emorragici o episodi trombotici; in caso di aborti spontanei ripetuti; per diagnosticare la Sindrome da Anticorpi Anti-fosfolipidi; per monitorare la terapia anticoagulante con eparina standard; o prima di interventi chirurgici e procedure invasive.

Il risultato del PTT del paziente viene comparato con l’intervallo di riferimento: se il PTT rilevato è più lungo di quello di riferimento, allora viene considerato “allungato”.

In caso il PTT serva ad analizzare eventi di sanguinamento o trombosi, o in valutazione preoperatoria, viene prescritto e analizzato insieme al tempo di protrombina (PT).

Il PTT non è un test diagnostico.

Cosa significa il risultato del test?

Un PTT allungato indica che la coagulazione richiede più tempo del normale.

Tra le cause di un simile risultato si annoverano: patologie del fegato, carenza di vitamina K, malattia di Christmas, malattia di von Willebrand, presenza di inibitori specifici come l’eparina, alcuni tipi di leucemia.

Come avviene l’esame?

Il test viene eseguito mediante prelievo di sangue venoso dal braccio.

Sono previste norme di preparazione?

Si devono evitare i cibi ricchi di grassi prima del prelievo, poiché potrebbero interferire con il test.

Perché eseguire il test?

Il test è parte integrante delle visite su un possibile disordine emorragico o un episodio trombotico, nell’ambito delle ricerche per stabilire la causa di aborti spontanei ripetuti o per diagnosticare la Sindrome da Anticorpi Anti-fosfolipidi (APS); per monitorare l’andamento della terapia anticoagulante con eparina non frazionata (standard); come parte degli esami richiesti prima di un intervento chirurgico o di altre procedure invasive.

Quando effettuare il test?

Nel caso in cui il paziente accusi episodi di sanguinamento improvviso, presenti test di coagulazione patologici o abbia avuto aborti spontanei ripetuti; a volte anche quando il paziente è in terapia anticoagulante con eparina standard o prima di un intervento chirurgico programmato.

Che tipo di campione viene prelevato?

Un campione di sangue prelevato da una vena del braccio.

È necessaria una preparazione al test?

Nessuna, tuttavia si consiglia di evitare di mangiare cibi ricchi di grassi prima del prelievo di sangue, in quanto potrebbe interferire con il test.

L’Esame

Il tempo di tromboplastina parziale (PTT), noto anche come tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT), è uno screening che valuta la capacità di un soggetto di formare coaguli di sangue in modo corretto. Questo test misura i secondi necessari per la formazione del coagulo in un campione di sangue dopo l’aggiunta di determinati reagenti. Il PTT analizza la quantità e la funzionalità di specifiche proteine del sangue, necessarie per la formazione del coagulo, definite fattori della coagulazione. Quando il/i tessuto/i dell’organismo o le pareti dei vasi sanguigni vengono danneggiati, si verifica il sanguinamento ed inizia un processo chiamato emostasi. Piccoli frammenti cellulari chiamati piastrine aderiscono tra loro e si aggregano nella zona della ferita. Contemporaneamente, inizia un processo chiamato “cascata della coagulazione”, in cui vengono attivati i fattori della coagulazione. Attraverso reazioni “a cascata”, si forma una proteina chiamata fibrina le cui molecole si intrecciano e formano una rete (coagulo), che si avvolge intorno alla ferita. In questo modo si forma un coagulo di sangue stabile che sigilla la ferita, evita ulteriori perdite di sangue e consente la guarigione dell’area danneggiata. Per la formazione di un normale coagulo di sangue ogni componente del processo emostatico deve funzionare correttamente ed essere presente in quantità sufficiente; se la quantità di uno o più fattori non è sufficiente o se i fattori stessi non funzionano correttamente potrebbe non formarsi un coagulo stabile, causando un sanguinamento continuo.

Il risultato PTT del paziente viene comparato con l’intervallo di riferimento: se il PTT rilevato risulta più lungo di quello di riferimento allora viene considerato “allungato”.

Nel caso in cui il PTT sia impiegato per analizzare eventi di sanguinamento o trombosi o per escludere un’emorragia o una trombosi (ad es., valutazione preoperatoria), esso viene prescritto insieme al tempo di protrombina (PT). Il medico analizza i risultati di entrambi i test per escludere o determinare la causa di tali patologie.

I test di coagulazione come il PT e il PTT sono basati su procedure eseguite in vitro, che non riflettono necessariamente ciò che accade nell’organismo (in vivo). Nonostante ciò, tali test vengono utilizzati per valutare alcune componenti dell’emostasi. Il PT e il PTT valutano ognuno i fattori della coagulazione coinvolti in differenti gruppi di reazioni chimiche della cascata, chiamati via intrinseca, via estrinseca e via comune.

Il test PT valuta i fattori della coagulazione VII, X, V, II e I (fibrinogeno).

Il PTT analizza i fattori di coagulazione XII, XI, IX, VIII, X, V, II (protrombina) e I (fibrinogeno), così come la precallicreina (PK) e il chininogeno ad alto peso molecolare (HMWK).

Per ulteriori informazioni, vedere l’articolo riguardante la Cascata Coagulativa.

Stai cercando gli Intervalli di Riferimento?

Gli intervalli di riferimento sono influenzati da molteplici fattori, quali l’età e il sesso del paziente, la popolazione di riferimento e il metodo utilizzato per l’esecuzione dell’esame. Il risultato numerico di un test può pertanto avere significati diversi in base al laboratorio in cui è stato effettuato.

Per queste ragioni, nel presente sito web non vengono riportati gli intervalli di riferimento. Per la valutazione dei risultati dei test, riferirsi ai valori di riferimento forniti dal laboratorio nel quale questi sono stati eseguiti. Gli intervalli di riferimento di ciascun test sono riportati sul referto di laboratorio, accanto al nome ed al risultato dello stesso. 

Quali informazioni fornisce il test?

Il PTT è utilizzato per analizzare episodi di sanguinamento o trombosi inspiegabili. Può essere prescritto insieme al tempo di protrombina (PT/INR) per valutare il processo tramite il quale l’organismo forma il coagulo e blocca il sanguinamento. Questi test rappresentano il punto di partenza per analizzare l’eccessivo sanguinamento o i disordini trombociti.

Valutando l’insieme dei risultati dei due test, si ottengono indicazioni su quale tipo di disordine emorragico o trombotico può essere presente. Il PTT e il PT non sono diagnostici ma forniscono informazioni sull’eventuale necessità di ulteriori esami di approfondimento.

Esempi di utilizzo del PTT includono:

Individuazione della carenza dei fattori della coagulazione: se il PTT è allungato si possono effettuare ulteriori studi per identificare quali fattori potrebbero essere carenti o disfunzionali, o per determinare se nel sangue è presente un anticorpo contro un fattore della coagulazione (noto come inibitore fattore-specifico).

Rilevare la presenza di autoanticorpi aspecifici (anticorpi anti-fosfolipidi), come l’anticoagulante lupico (lupus anticoagulant – LA); questi possono causare episodi trombotici ed aborti spontanei ricorrenti. Per questa ragione il PTT far parte di una serie d’esami finalizzati a rilevare i disordini coagulativi, aiutando ad individuare la causa di aborti ricorrenti o a diagnosticare la sindrome da anti-fosfolipidi (APS). A questo scopo può essere utilizzata una variante del PTT, chiamata PTT LA- sensibile.

Monitorare la terapia anticoagulante con eparina standard (non frazionata, UF); anche se attualmente alcuni laboratori utilizzano allo stesso scopo i test anti-Xa. L’eparina è un farmaco anticoagulante somministrato per via endovenosa (IV) o intramuscolare, con lo scopo di prevenire o bloccare la formazione di trombi (embolia e tromboembolia), allungando il PTT. L’eparina somministrata per scopi terapeutici deve essere strettamente monitorata: se troppa il paziente sanguinerà eccessivamente, se troppo poca continueranno a formarsi trombi.

Al fine di valutare, in base allo studio accurato della storia clinica del paziente, la sua possibile tendenza al sanguinamento (eseguendo selettivamente PTT o PT) prima di un intervento chirurgico o di altre procedure invasive.

Quando viene prescritto il test?

Il PTT può essere prescritto insieme ad altri test, come il PT, quando il paziente mostra:

Presenza di trombi all’interno di vene o arterie

Una malattia cronica come una patologia epatica che può influenzare l’emostasi

Una patologia acuta come la coagulazione intravascolare disseminata (CID) che può provocare sanguinamento e trombosi in quanto i fattori della coagulazione e gli inibitori della coagulazione vengono consumati molto velocemente

Sanguinamenti senza motivo o facilità alla formazione di ecchimosi

Il PTT può essere prescritto:

Durante la transizione da una terapia con eparina ad una terapia a lungo termine con warfarin (Coumadin®) sia il PTT che il PT sono monitorati fino alla stabilizzazione del paziente.

Come parte degli esami finalizzati a valutare la presenza di lupus anticoagulante (LA), di anticorpi anti-cardiolipina e di sindrome da anti-fosfolipidi, oppure in caso di disordini coagulativi o aborti spontanei ricorrenti.

Prima di un intervento chirurgico con alto rischio di perdite di sangue e/o nel caso in cui il paziente abbia una storia clinica di sanguinamenti – come frequente o eccessiva perdita di sangue dal naso e formazione abituale di lividi – indicativi della presenza di un disordine emorragico.

Cosa significa il risultato del test?

I risultati dell’APTT sono generalmente disponibili in pochi secondi.

Se il risultato risulta all’interno dell’intervallo di riferimento del laboratorio, di solito significa che il processo coagulativo è normale. Tuttavia, anche se il risultato del PTT è nella norma, un singolo fattore di coagulazione potrebbe essere carente lievemente o moderatamente, per esempio, il PTT può non risultare allungato fino a che i livelli del fattore coinvolto non diminuiscono significativamente (nell’ordine del 30% o del 40%). D’altro canto, il lupus anticoagulante (LA o LAC) può essere presente senza allungare il PTT. Nel caso in cui si sospetti l’insorgere di questa situazione si può eseguire un PTT LA-sensibile (più sensibile del PTT normale) o un test del veleno di vipera diluito di Russel (DRVVT), per conferma. (Più sotto sono presenti maggiori informazioni riguardanti PTT LA-sensibile).

La presenza di un PTT allungato significa che la coagulazione richiede più tempo del normale, questo può essere dovuto a varie cause, tra cui:

Patologie preesistenti che causano abbassamento dei livelli dei fattori di coagulazione, quali:

Malattia del fegato – la maggior parte dei fattori della coagulazione vengono prodotti dal fegato, per cui una sua alterazione può provocare PT che il PTT allungati (il primo con maggiore probabilità).

Carenza di vitamina K – la vitamina K è essenziale per la formazione di fattori della coagulazione.  La sua carenza, anche se rara, può essere causata da una dieta estremamente povera, da un disturbo di malassorbimento o da un uso prolungato di antibiotici. In questo caso è più probabile che si verifichi un allungamento del PT rispetto al PTT.

Carenze ereditarie dei fattori della coagulazione (meno comuni):

L’Emofilia A e B (malattia di Christmas) sono ulteriori disturbi emorragici ereditari causati da una diminuzione rispettivamente del fattore VIII e IX.

La carenza di altri fattori della coagulazione, come i fattori XI e XII: la carenza del fattore XI può causare sanguinamento anormale, quella del fattore XII non è associata a rischio emorragico.

Presenza di inibitori aspecifici, come l’anticoagulante lupico, è un autoanticorpo (anticorpo anti-fosfolipide) che ha come bersaglio sostanze chiamate fosfolipidi, utilizzate come reagenti nell’esame dell’APTT. Interferendo quindi con il PTT, l’inibitore causa un allungamento del test ma, allo stesso tempo, determina nell’organismo una coagulazione eccessiva; i soggetti che producono tali anticorpi sono esposti ad un rischio maggiore di trombosi. (Per maggiori dettagli vedi l’articolo su Anticorpi Anti-fosfolipidi e Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi).

La malattia di von Willebrand (vWD) è un disturbo emorragico ereditario comune ed influisce sul funzionamento delle piastrine a causa di una diminuzione della concentrazione o della attività del fattore di von Willebrand. Nella maggior parte dei casi di vWD, l’APTT è normale, ma può risultare allungato in quelli più gravi.

Presenza di inibitori specifici – relativamente rari, cioè anticorpi che:

contengono eparina, un anticoagulante che determina allungamento dell’APTT, sia come contaminante del campione che come farmaco anticoagulante. Nel caso in cui venga utilizzato per monitorare l’efficacia e la sicurezza della terapia anticoagulante condotta con eparina standard, il PTT deve essere allungato di circa 1,5/2,5 volte rispetto ai valori precedenti l’inizio della terapia eparinica

prendono come bersaglio alcuni fattori della coagulazione, influenzandone il funzionamento. Sono noti come inibitori fattore-specifici (un esempio è l’anticorpo che colpisce il fattore VIII) e possono causare gravi emorragie.

terapia anticoagulante con altri farmaci: inibitori diretti della trombina (ad es., argatroban, dabigatran) o inibitori diretti del fattore Xa (ad es., rivaroxaban, apixaban, edoxaban).

terapia anticoagulante con warfarin (Coumadin®): il PTT non è utilizzato per monitorare la terapia con warfarin, ma può risultare allungato da un’alta dose della stessa. Generalmente per monitorare la terapia con warfarin si utilizza il rapporto PT/INR (tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato)

L’APTT allungato può essere presente in alcuni tipi di leucemia, nell’eccessivo sanguinamento in donne in gravidanza prima o dopo il parto o in caso di aborti ricorrenti.

Spesso i risultati del PTT vengono valutati insieme a quelli del PT al fine di individuare quale patologia possa essere presente.

Un’APTT più breve (accorciato) può avere le seguenti cause:

Una reazione di fase acuta, che causa un’infiammazione estesa dei tessuti o un trauma che determina un aumento significativo dei livelli del fattore VIII. Di solito si tratta di un cambiamento temporaneo che non viene monitorato con il PTT. Non appena la condizione che causa la reazione di fase acuta si risolve, il PTT torna normale.

Coagulazione intravascolare disseminata (CID); nei primi stadi della CID sono in circolo sostanze procoagulanti che accorciano l’APTT.

Cancro ad uno stadio avanzato (ovarico, pancreatico, del colon), ma non se è coinvolto il fegato

Altre cosa da sapere?

L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) e il danaparoid sono due anticoagulanti utilizzati frequentemente che possono non allungare il PTT e, quando richiesto, dovrebbero essere monitorati usando l’esame dell’anti-fattore Xa.

Molti fattori possono influenzare il risultato del test PTT e la sua interpretazione, quali:

Farmaci come gli antistaminici, vitamina C (acido ascorbico), aspirina e clorpromazina

Contaminazione del campione con l’eparina: è il problema più diffuso, specialmente quando il sangue viene raccolto da vie endovenose che sono mantenute “aperte” con lavaggi eparinici.

In alcuni pazienti in trattamento eparinico, in quanto l’eparina può indurre la diminuzione della conta piastrinica causando una complicazione definita trombocitopenia indotta da eparina. Se ciò accade, devono essere somministrati degli anticoagulanti sostitutivi come gli inibitori diretti della trombina (ad es., argatroban e bivalirudina). Il test PTT può essere impiegato per monitorare queste terapie, ma non è in grado di misurare direttamente gli anticoagulanti utilizzati, ma può misurare il loro effetto sulla coagulazione.

Pazienti aventi un ematocrito alto possono presentare un allungamento del PTT che non corrisponde alla realtà

Che cos’è un PTT LA-sensibile e in che cosa differisce da un normale PTT?

Il PTT LA-sensibile (LA-PTT o PTT-LA) è una variante del PTT, ideata per rilevare la presenza del lupus anticoagulant (LA), un anticorpo associato ad alterazione dei normali processi emostatici e ad aborti ricorrenti. Il LA-PTT utilizza una ridotta quantità di reagente fosfolipidico, che viene ottimizzata al fine di rilevare il lupus anticoagulant. Il test si basa sul principio che il LA tende a legarsi con i fosfolipidi utilizzati come reagenti nel test PTT, determinando un allungamento anormale del tempo di coagulazione. 

Quali altri esami possono essere condotti in aggiunta al PTT?

Esempi di esami che potrebbero essere eseguiti insieme all’APTT o in seguito a risultati anormali includono:

Conta piastrinica – necessita di monitorizzazione continua durante la terapia a base di eparina per poter rilevare tempestivamente la presenza di trombocitopenia indotta da eparina.

Test del fibrinogeno – può essere eseguito per escludere che la causa del PTT allungato sia il basso livello di fibrinogeno

Test dei fattori della coagulazione – misura l’attività, cioè la funzionalità, dei fattori di coagulazione. Esso rileva se le proteine sono presenti in quantità ridotte o se non funzionano correttamente. Raramente si misura anche la concentrazione dei fattori della coagulazione. 

Quando un test PTT risulta allungato, viene effettuato un secondo PTT, mescolando il plasma del soggetto in esame con una miscela di plasmi normali prelevati ad un certo numero di donatori (test della miscela o mixing test). Se il tempo di PTT torna normale, ciò suggerisce che mancano uno o più fattori della coagulazione nel plasma del soggetto in esame. Se il tempo resta allungato, allora il problema potrebbe un inibitore fattore-specifico (autoanticorpo) o un inibitore aspecifico a causare il problema, come l’anticoagulante lupico.

Fattore di von Willebrand –per determinare se la causa del PTT allungato è la presenza di malattia di von Willebrand (forma grave).

Test del veleno di vipera di Russel diluito (DRVVT): eseguito nel caso in cui si sospetti la presenza di lupus anticoagulant.

Test del tempo di trombina – prescritto per  escludere la contaminazione da eparina

Il PTT è sempre utilizzato per monitorare la terapia a base di eparina?

Non sempre, ovvero:

L’eparina a basso peso molecolare (LMWH) è una forma dell’eparina a rapida azione, che viene utilizzata nel trattamento e nella prevenzione di patologie quali la trombosi venosa profonda (DVT). Sebbene generalmente non sia indispensabile, l’efficacia e la sicurezza della terapia eparinica con LMWH può essere monitorata utilizzando il test dell’anti-fattore Xa, dal momento che LMHW non allunga il PTT.

Attualmente alcuni ospedali utilizzano il test cromogenico anti-fattore Xa al posto del PTTper monitorare la terapia con eparina standard (non frazionata)

il PTT non è affidabile per soggetti con lupus anticoagulant, con problemi di trombosi o in trattamento con eparina; perciò, per monitorare la terapia a base di eparina, deve essere utilizzato il test dell’anti-fattore Xa.

Nel caso in cui venga usata una dose molta alta di eparina, come per esempio durante un intervento a cuore aperto, il PTT non viene utilizzato perché non è in grado di produrre dei risultati (nei tempi di esecuzione del test non fa in tempo a formarsi il coagulo). Per livelli di eparina molto elevati si utilizza il tempo di coagulazione attivato (ACT), come test di monitoraggio al letto del paziente.

il PTT non è affidabile per soggetti con lupus anticoagulant, con problemi di trombosi o in trattamento con eparina; perciò, per monitorare la terapia a base di eparina, deve essere utilizzato il test dell’anti-fattore Xa.

Come si può cambiare il PTT?

Il PTT non si modifica cambiando lo stile di vita, tranne se è causato da una carenza di vitamina K; esso rispecchia l’integrità del processo coagulativo dell’organismo. Se il PTT risulta allungato a causa della carenza acquisita di un certo fattore, è possibile tornare a valori normali ripristinando la sua presenza. Se invece l’allungamento del PTT è causato da una condizione acuta o temporanea, i risultati si ripristineranno automaticamente una volta che la condizione acuta è stata trattata. Le anomalie ereditarie della coagulazione o le varie carenze necessitano di una costante monitoraggio e di un trattamento con frequenti infusioni che vanno a sostituire il fattore della coagulazione mancante.