Cosa sono gli anticorpi anti piastrine e perché si esegue il test per rilevare la presenza di ANTI PF4 nel sangue?
Gli anticorpi ANTI PF4 sono anticorpi IgG diretti contro i complessi eparina / fattore piastrinico 4, implicati nella patogenesi della trombocitopenia indotta da eparina di tipo II immunomediata (o HIT-II).
La trombocitopenia indotta da eparina di tipo II tende a insorgere tra i 5 e i 10 giorni dall’inizio di una terapia con eparina non frazionata per via endovenosa (UFH), ma può anche insorgere in tempi diversi a seconda dell’esposizione del paziente all’eparina. Il rischio di HIT-II immuno mediata è associato anche al dosaggio e alla via di somministrazione dell’eparina e alle condizioni cliniche del paziente.
I pazienti affetti da questa patologia rischiano lo sviluppo di trombosi paradossa, arteriosa o venosa.
Il test può essere richiesto dallo specialista prima, durante o dopo il trattamento con eparina.
Cosa significa il risultato del test?
Un risultato positivo indica la presenza di anticorpi ANTI PF4 ma non conferma la diagnosi di HIT-II, per cui è necessaria una concomitanza di diverse valutazioni cliniche.
Come avviene l’esame?
Il test viene eseguito mediante prelievo di sangue dal braccio.
Sono previste norme di preparazione?
No, non è richiesta nessuna preparazione particolare per questo esame.
[Codice regione Lombardia]*
[Tempi di consegna]*
Utile per
Individuazione di anticorpi IgG diretti contro i complessi eparina/fattore piastrinico 4 che sono implicati nella patogenesi della trombocitopenia indotta da eparina di tipo II immunomediata (HIT-II).
Quadro clinico della HIT di tipo II:
-Nei pazienti non precedentemente esposti all’eparina
-Diminuire il conteggio delle piastrine (trombocitopenia) del 50% o più rispetto al picco basale o postoperatorio
-L’insorgenza di trombocitopenia che inizia circa 5-10 giorni dopo l’inizio dell’eparina può o non può essere associata a trombosi nuova o progressiva nei pazienti trattati con eparina
Nei pazienti precedentemente esposti all’eparina (soprattutto nei 100 giorni precedenti), oltre ai risultati di cui sopra, l’insorgenza della trombocitopenia potrebbe verificarsi entro 24-48 ore dalla riesposizione all’eparina.
Informazioni cliniche
La trombocitopenia nei pazienti trattati con eparina è relativamente comune e ha cause diverse, a volte multifattoriali. Tra le possibili cause della trombocitopenia in tali pazienti, trombocitopenia immunomediata dipendente dall’ eparina (HIT) è clinicamente importante a causa della sua frequenza e del suo rischio associato di una nuova trombosi paradossa o progressiva.
La HIT, chiamata anche trombocitopenia eparino-dipendente (HAT), consiste in 2 distinte sindromi clinico-patologiche. La prima, a volte designata come HIT di tipo I (HIT-I) o HAT non immune, è una condizione benigna comune che non è immunologicamente mediata. La HIT di tipo I è caratterizzata da una lieve diminuzione della conta piastrinica (tipicamente < o =30% di diminuzione rispetto alla linea di base) che si verifica all’inizio (primi giorni) nel corso del trattamento con eparina, in particolare l’eparina non frazionata per via endovenosa (UFH), e che non progredisce e può risolversi nonostante il proseguimento della terapia con eparina.
La seconda, più grave sindrome immunomediata, a volte designata come trombocitopenia indotta da eparina di tipo II (HIT-II), si verifica fino all’1% – 5% dei pazienti trattati con UFH. È tipicamente caratterizzata dall’insorgenza della trombocitopenia tra i 5 e i 10 giorni di terapia con UFH, ma la trombocitopenia può insorgere prima o dopo, in associazione all’esposizione continua all’eparina. Nei pazienti recentemente esposti all’eparina (ad esempio, entro i 3-6 mesi precedenti), l’insorgenza della trombocitopenia può essere rapida (entro 24 ore) dopo la riesposizione dell’eparina, probabilmente a causa della persistenza di anticorpi antipiastrinici eparino-dipendenti o del richiamo anamnestico degli stessi. In genere, nel corso dell’HIT-II, il conteggio delle piastrine diminuisce di almeno il 40% – 50% rispetto al valore base o al picco postoperatorio (nei pazienti chirurgici), anche se il conteggio assoluto può rimanere normale, e la trombocitopenia si risolve entro 7-14 giorni dalla cessazione della terapia con eparina (a meno che non vi sia un’altra causa coesistente di trombocitopenia). Il rischio di HIT-II immuno-mediata è significativamente maggiore con l’esposizione all’UFH rispetto all’esposizione all’eparina a basso peso molecolare (LMWH), anche se quest’ultima può reagire con gli anticorpi eparino-dipendenti indotti dall’UFH. Il rischio è probabilmente anche associato al dosaggio e alla via di somministrazione dell’eparina (ad esempio, per via endovenosa), nonché alle condizioni mediche e chirurgiche associate.
L’HIT-II è clinicamente importante, non a causa della trombocitopenia lieve o moderata e del rischio minimo di sanguinamento, ma a causa dell’alto rischio di sviluppo di trombosi paradossa (arteriosa o venosa) che può essere nuova o progressiva. Questa evoluzione, definita trombocitopenia indotta da eparina con sindrome da trombosi (HITT), può verificarsi fino al 30-50% dei pazienti con HIT-II, anche in seguito all’interruzione della terapia con eparina. Clinicamente, è spesso difficile distinguere tra HIT-I e HIT-II e tra le altre eziologie di trombocitopenia che si verificano nei pazienti che ricevono eparina. Tuttavia, lo sviluppo di una trombosi nuova o progressiva è una delle caratteristiche cliniche che definiscono l’HIT-II.
Studi recenti dimostrano che l’HIT-II è causata, in almeno il 90% dei casi, da anticorpi contro i complessi antigenici degli eparinoidi (eparina o glicosaminoglicani simili) e del fattore piastrinico 4 (PF4). Il PF4 è una proteina legata all’eparina specifica delle piastrine(neutralizzante) che è abbondante nei granuli alfa piastrinici da cui viene secreta in seguito alla stimolazione piastrinica. Un serbatoio di PF4 si accumula normalmente sull’endotelio vascolare. Dopo la somministrazione di eparina, i complessi immunogenici di PF4 ed eparina possono fornire uno stimolo antigenico per lo sviluppo di anticorpi in alcuni pazienti. Gli anticorpi legati alle piastrine che mostrano complessi di antigene PF4 / eparina possono attivare le piastrine attraverso l’interazione della coda immunoglobulinica Fc dell’anticorpo IgG con i recettori gamma IIA delle piastrine Fc gamma IIA, portando alla perpetuazione del processo patologico che può causare trombi ricchi di piastrine nel microcircolo in alcuni casi (ad esempio, la sindrome HITT).
I test funzionali per il rilevamento degli anticorpi HIT-II si basano sull’attivazione piastrinica anticorpale mediata dall’eparina, come rilevato dall’ aggregazione piastrinica, o sulla secrezione piastrinica di serotonina o adenosina trifosfato (ATP) o altre sostanze, utilizzando siero o plasma del paziente integrato con eparina e piastrine normali di donatori accuratamente selezionati. La sensibilità dei test funzionali per HIT-II varia dal 50% al 60% per i test di aggregazione piastrinica eparino-dipendente (HDPA), dal 70% al 80% per i test di rilascio della serotonina. Si ritiene che la specificità dei test funzionali positivi per la diagnosi di HIT sia elevata (> o =90%). Tuttavia, a causa della loro complessità, i test funzionali per la rilevazione degli anticorpi HIT non sono ampiamente disponibili.
I test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) sono stati recentemente sviluppati per rilevare gli anticorpi HIT-II e si basano sulla rilevazione di anticorpi umani che reagiscono con i complessi di antigeni in fase solida dell’ eparinoide e del PF4 umano (complessi H/PF4). L’ELISA per gli anticorpi H/PF4 è molto sensibile al rilevamento di anticorpi, ma relativamente non specifico per la diagnosi clinica di HIT.
Lo screening di routine di tutti i pazienti prima, durante o dopo l’uso di eparina non è attualmente raccomandato. Un risultato ELISA H/PF4 positivo ha un valore predittivo relativamente basso e incerto per lo sviluppo dell’HIT-II clinico.
Valori di riferimento
HIT ELISA:
<0.400
Interpretazione HIT:
Negativo
Interpretazione
I risultati sono riportati come: 1) Test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA) OD indotta da trombocitopenia indotta da eparina (HIT); 2) Inibizione dell’eparina (%); 3) Interpretazione. I modelli tipici di risultati e interpretazioni sono illustrati nella seguente tabella. I commenti interpretativi accompagneranno anche i rapporti dei test, quando indicato.
HIT ELISA OD
Inibizione dell’eparina
Interpretazione
Gamma normale
<0.400
Non fatto
Negativo
Positivo
> o =0,400
> o =50%
Positivo
Ambiguo
> o =0,400
<50%
Ambiguo
Un risultato negativo del test per gli anticorpi del fattore piastrinico umano 4 (H/PF4) ha un valore predittivo negativo di circa il 90% per l’esclusione della trombocitopenia di tipo clinico di tipo II indotta da eparina (HIT-II).
Poiché fino al 10% dei pazienti con trombocitopenia clinica indotta da eparina (HIT) può avere un risultato ELISA negativo per gli anticorpi H/PF4, un risultato ELISA negativo per gli anticorpi H/PF4 non esclude la diagnosi di HIT quando il sospetto clinico rimane elevato. Un test funzionale per gli anticorpi HIT (ad esempio, l’aggregazione piastrinica eparino-dipendente o il test di rilascio della serotonina può essere utile in queste circostanze).
Un risultato positivo è indicativo della presenza di anticorpi complessi H/PF4. Tuttavia, la specificità di questo test è compresa tra il 20% e il 50% per la diagnosi clinica di HIT, a seconda della popolazione di pazienti studiata. Ad esempio, fino al 50% dei pazienti chirurgici e fino al 20% dei pazienti medici trattati con eparina possono sviluppare anticorpi H/PF4 come misurato dall’ELISA, e solo una piccola percentuale (1%-5%) sviluppa HIT clinica. Di conseguenza, questo test non conferma la diagnosi di HIT-II. La diagnosi deve essere fatta in concomitanza con i risultati clinici, compresa la valutazione di altre potenziali cause di trombocitopenia.
La presenza di anticorpi H/PF4 aumenta possibilmente il rischio di HIT clinica, con un rischio che dipende probabilmente in parte dalle condizioni mediche e chirurgiche associate, ma attualmente ci sono pochi dati sul rischio relativo di HIT in varie popolazioni con test positivi per gli anticorpi H/PF4.
Avvertenze
La trombocitopenia indotta da eparina (HIT) è una diagnosi clinica che viene integrata da test di laboratorio per gli anticorpi di aggregazione piastrinica eparino-dipendente (HDPA) e/o anticorpi contro i complessi del fattore 4 piastrinico umano (H/PF4). I risultati del test forniscono informazioni sulla presenza o assenza di anticorpi H/PF4, che sono implicati nella patogenesi della trombocitopenia di tipo II indotta da eparina (HIT-II) con o senza trombosi. Tuttavia, i risultati del dosaggio degli anticorpi H/PF4 devono essere interpretati in combinazione con i risultati clinici e altri test pertinenti per valutare altre cause di trombocitopenia (ad esempio, sepsi, coagulazione intravascolare e fibrinolisi, porpora trombotica trombocitopenica, porpora post-trasfusione, malignità, trombocitopenia indotta da farmaci, trombocitopenia autoimmune) o per confermare i risultati di questo test.
Alcuni anticorpi a bassa temperatura e bassa affinità e alcuni anticorpi che riconoscono i siti sul complesso H/PF4 potrebbero non essere rilevati con questo test.
Alcuni pazienti possono avere anticorpi naturali contro il PF4 (nessuna evidenza di dipendenza dall’eparina) che non sono noti per quanto riguarda la patogenesi dell’HIT-II.
